Insuficiência Renal Aguda na Gestação

A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por disfunções no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, e principalmente pela diminuição da filtração glomerular. Também podem ocorrer alterações hormonais, como a deficiência de eritropoetina e de vitamina D.

Na gestação ocorre um aumento de aproximadamente 50% do ritmo de filtração glomerular por volta do segundo mês e a creatinina na gestação normal está entre 0,6 e 0,7 mg%. Devido esse aumento de filtração glomerular, elevações aparentemente pequenas de creatinina, em gestantes, indicam quedas substanciais na filtração renal.

A insuficiência renal aguda associada a gravidez é mais freqüente no primeiro trimestre, geralmente associada a sangramento por aborto espontâneo ou séptico e, no final da gravidez, decorrente de complicações como perda sanguínea por placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e por diminuição da superfície de filtração glomerular, como nos casos de pré-eclampsia e eclampsia.

Em geral, essas lesões renais são francamente reversíveis e de bom prognóstico, com exceção de necrose cortical renal bilateral. O prognóstico dessa necrose depende do percentual de glomérulos lesados, mas normalmente, há uma proteção dos néfrons justaglomerulares (mais profundos), que podem se hipertrofiar e substituir parcialmente a função dos néfrons perdidos.

Em casos de pacientes em oligúria (diminuição da urina excretada) é necessário fazer um diagnóstico diferencial para constatar se essa redução do volume urinário, com conseqüente queda do ritmo de filtração glomerular e aumento de creatinina plasmática, correspondem a insuficiência renal do tipo pré-renal, renal ou pós-renal.

• Causas pré-renais: redução de fluxo plasmático renal após a redução volêmica por perda sanguínea, hiperemese gravídica (ocorrência de náusea e vômito extremamente graves que causam desidratação e grande debilidade e fraqueza), diarréias, hemorragias e, em particular, insuficiência cardíaca e choque;
  
• Causas renais: pré-eclampsia, eclampsia e síndrome HELLP que são apresentações do mesmo processo básico de doença quanto à hemodinâmica da paciente, ao fluxo plasmático renal e à anátomo-patologia renal, ou seja, ocorre a endoteliose que diminui a filtração glomerular resultando em aumento da creatinina, sobrecarga ventricular esquerda, proteinúria e edema, porém, raramente, requer tratamento dialítico.
  
• Causas pós-renais: ligadura do ureter durante cesárea, onde há anúria total (supressão ou diminuição da secreção urinária). Quando a ligadura do ureter é unilateral, o volume urinário se mantém e o quadro clínico só se manifesta por complicação da hidronefrose (acumulação de urina na pelve renal, formando um quisto pela distensão e atrofia do órgão) a exemplo da pionefrose (affecção purulenta do bacinete e do próprio rim). Uma simples ultra-sonografia de rins e vias urinárias pode auxiliar o diagnóstico. Entretanto é necessário para um prognóstico correto, é necessário atentar-se para o fato de que na gestação normal há uma extrema dilatação pielo-ureteral que se inicia em torno do segundo mês de gestação e que só desaparece de dois a três meses após o parto
  

Outra causa de insuficiência renal aguda é o abortamento séptico que ainda é uma causa freqüente de quadros dramáticos que acaba se complicando com a insuficiência renal aguda.

A IRA pode também se manifestar após o parto na forma de insuficiência renal idiopática pós-parto, uma forma rapidamente progressiva. Ocorre logo após a gestação ou algumas semanas após em gestantes aparentemente normais.

Tratamento:
Costuma-se indicar diálise quando o nível de creatinina está acima de 3 mg% e não há indícios de melhora a curto prazo. A diálise pode ser do tipo peritoneal intermitente ou peritoneal do tipo ambulatório contínuo, com colocação cirúrgica do cateter.

A hemodiálise pode também ser realizada, de preferência sem uso de heparina, com uso de banhos de bicarbonato de sódio, para prevenção de fenômenos hipotensivos, com cuidado na prevenção de distúrbios eletrolíticos.

A indicação de tratamento dialítico deve ser particularmente mais precoce durante a gestação.

Quando a insuficiência renal tem causa associada à gestação, como na pré-eclampsia e síndrome HELLP a realização do parto é o melhor tratamento. Porém, como se sabe, quando os níveis de uréia estão acima de 60mg% o feto está sob alto risco de morte e se a gestação estiver com menos de 32 semanas, a realização do parto não é adequada. Sendo assim, a indicação de diálise deve ser avaliada. O tratamento dialítico deve ser programado antes do parto.

Por Priscila Tavares